Formulaire pour demander un suivi avec une sage-femme: CISSS des Laurentides

Formulaire pour demander un suivi avec une sage-femme

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom et prénom

Courriel

Numéro civique

Appartement (si nécessaire)

Rue

Ville

Code postal

Téléphone principal

Téléphone cellulaire

INFORMATIONS SUR LE CONJOINT

Nom et prénom

Téléphone au domicile

Téléphone cellulaire

INFORMATIONS CLINIQUES

Date des dernières règles

Nombre de grossesses totales incluant cette grossesse et les fausses-couches et avortements

Césariennes antérieures (oui ou non, combien et en quelle année)

Date prévue d'accouchement

Nombre d'enfants vivants

Avez-vous déjà eu un suivi sage-femme? Si oui, indiquez le lieu et le nom de la sage-femme

Si vous avez déjà eu un suivi à la Maison de naissance du Boisé, voulez-vous être assignée à la même sage-femme si possible?

Je ne suis pas un robot*

Je confirme

Votre formulaire sera envoyé à la Maison de Naissance et vous recevrez, sous peu, un courriel confirmant votre inscription. Celui-ci inclura des informations importantes pour les suites de votre demande. Merci de le conserver.