Suivi avec une sage-femme

Nous vous prions de communiquer avec nous si vous ne recevez pas d'appel au cours des 7 jours suivant votre inscription.

Formulaire pour demander un suivi avec une sage-femme

SECTEUR SOUHAITÉ

Je souhaite obtenir mon suivi :*

À la Maison de naissance du Boisé-de-Blainville

Au CLSC de Mont-Tremblant

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom et prénom

Courriel

Numéro civique

Appartement (si nécessaire)

Rue

Ville

Code postal

Téléphone principal

Téléphone cellulaire

INFORMATIONS SUR LE CONJOINT

Nom et prénom

Téléphone au domicile

Téléphone cellulaire

INFORMATIONS CLINIQUES

Date des dernières règles

Nombre de grossesses totales incluant cette grossesse et les fausses-couches et avortements

Césariennes antérieures (oui ou non, combien et en quelle année)

Date prévue d'accouchement

Nombre d'enfants vivants

Avez-vous déjà eu un suivi sage-femme? Si oui, indiquez le lieu et le nom de la sage-femme

Si vous avez déjà eu un suivi au secteur que vous avez sélectionné, voulez-vous être assignée à la même sage-femme si possible?

Je ne suis pas un robot*

Je confirme