DEMANDE D’ACCÈS AU DOSSIER DE RESSOURCE RÉSIDENTIELLE

Identification du demandeur
À quel titre voulez-vous avoir accès au dossier de la ressource mentionnée ci-après ?	☐	Responsable de la ressource
☐	Autres (précisez) :
Nom de la personne qui adresse la demande :
Adresse :
Téléphone :	Date de la demande :
Identification de la ressource résidentielle
Nom de la ressource et/ou du(des) responsable(s) de la ressource :
Adresse :	Téléphone :
Demande d’accès Consultation sur place au CISSS des Laurentides Copie papier envoyée la poste
au dossier intégral à partir du (date) :
au(x) document(s) suivant(s) :
Autorisation du(des) responsable(s) de la ressource
Demande formulée par le(s) responsable(s) de la ressource
Et j’ai signé le	Signature :
(date)	Signature :
Demande formulée par une personne autre que le(s) responsable(s) de la ressource
Autorisation du(des) responsable(s) de la ressource de communiquer les renseignements à un tiers
Je soussigné(e)	en ma qualité de responsable de
la ressource (nom de la ressource)
autorise le CISSS des Laurentides à communiquer tout renseignement et/ou documents contenus à mon
dossier de ressource à (demandeur) :
Et j’ai signé le	Signature :
(date)	Signature :
Veuillez faire parvenir ce formulaire par courriel ou par la poste
Poste : Responsable de l’accès à l’information et à la protection des renseignements personnels Accès à l’information 185, rue Durand, local G221, St-Jérôme (Québec) J7Z 2V4	Courriel : julie.delaney@ssss.gouv.qc.ca

Gestion et relations contractuelles des RNI – Février 2019