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Nom et prénom de l’enfant
Date de naissance Sexe :

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Cueillette d’information

Milieu de garde /service scolaire

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom du milieu :
Adresse :
Téléphone :
Nom de l’enseignant (e) / éducateur (trice)
Courriel :
Date :

Garderie	École
Type de milieu de garde	Année scolaire
Groupe d’âge	Type de classe
Nb enfant dans le groupe	Nb enfant/classe
Nb jours /sem	Assiduité
Assiduité	Langue (s) parlée (s)
Date début de fréquentation
Autre enfant de la famille
Langue (s) parlée (s)

L’enfant reçoit-il du soutien d’un professionnel dans votre milieu ?
Nom	Profession	Durée	Courriel/téléphone

INFORMATIONS SUR LE DÉVELOPPEMENT

** Notez que selon l’âge de l’enfant, il est possible qu’il ne soit pas capable de faire certaines choses**

Motricité globale

Cochez oui ou non « X »	Oui	Non	Commentaires
A-t-il un bon équilibre ?
Peut-il
Sauter sur 1 pied
Sauter sur 2 pieds
Escalier en alternance
Lancer un ballon
Attraper un ballon
Pédaler	Type de vélo :
Semble-t-il maladroit ?
S’enfarge-t-il souvent?
En général, est-il habile lors des activités motrices globales?
Commentaires :

Motricité fine

Cochez oui ou non « X »	Oui	Non	Commentaires
Utilise-t-il une main préférentielle
Tient-il bien son crayon ?
Peut-il
Découper
Enfiler des perles sur un fil
Faire des tours de bloc
Faire des encastrements
Faire des casse-têtes	Nb de morceaux :
En général, est-il habile lors des activités motrices fines ?
Commentaires :

Sensoriel

Cochez « X »

L’enfant réagit-il ? Moins que la moyenne Dans la moyenne Plus que la moyenne
Aux bruits forts
À certaines textures de vêtement
À certaines textures d’aliment
À certaines textures sur ses mains
À certaines textures sur ses pieds
À la proximité des autres
Au toucher
Est-il particulièrement intéressé par : Oui Non
Des jouets lumineux
Son reflet
À mettre des objets dans sa bouche /lécher
À regarder des objets de très près
Par des petites parties d’objets (ex. : portes de voitures)
Des objets inhabituels
Lesquels :
Avez-vous déjà observé chez l’enfant : Oui Non
Des battements de bras
Des balancements du corps entier
Des frottements des mains ou des doigts
Du sautillement
De la marche sur la pointe des pieds
Une démarche particulière
Des tics ? (Reniflement, haussement d’épaules, écarquillement des yeux, sons….etc.) Lesquels :
Commentaires :

Communication

Précurseurs à la communication

Cochez oui ou non « X »

L’enfant :	Oui	Non	Oui	Non
À un bon contact visuel	Réponds à l’appel de son prénom
Pointe pour montrer quelque chose	Expressions faciales diversifiées
Utilise la main de l’autre comme outil	Fait des sourires sociaux
Commentaires :

Langage réceptif Cochez oui ou non « X »
L’enfant comprend :	Oui	Non
Les consignes en regardant faire les autres enfants. Il a besoin qu’on illustre avec des gestes, en pointant (support non verbal)
Les consignes simples : « Donne les bottes à Joanie »
Les consignes complexes ou à plusieurs éléments « Mets les mitaines bleues en dessous du panier » ,« Prends le mouton et le cheval »
Commentaires :
Langage expressif
Quelle est sa réaction quand on ne le comprend pas
Cochez oui ou non « X »
L’enfant s’exprime par : Oui Non Oui Non
Gestes, en pointant	Phrase répétée en écho
Mot isolé/combine 2-3 mots	Jargon
Phrase élaborée	Phrases courtes
Énoncés stéréotypés	Ton de voix particulier (rauque, accent)
Sa parole est intelligible pour une personne familière	Le vocabulaire est varié
Utilise des noms communs et non propres	Utilise des adjectifs
Utilise des verbes/action	Utilise des notions d’espaces
Peut nommer des éléments de plusieurs catégories (aliments, jouets, parties du corps)
Commentaires :

Socialisation

Cochez « X »

Comment entre-t-il en relation avec les autres enfants ?
Domine	Partage
Se soumet	Est indifférent
Est trop familier	Évite les autres enfants
Comment entre-t-il en relation avec les adultes ?
De façon générale, comment décrieriez-vous la socialisation de l’enfant ?
Comment s’est déroulée l’intégration de l’enfant dans votre milieu?

Jeux

Quels sont les jeux ou activités préférées de l’enfant :
Cochez « X »
Avec qui joue-t-il ?
Joue seul	Joue à côté des autres
Joue avec 1-2 personne	Joue en groupe
Imite les autres	Avec l’adulte seulement
Quel type de jeu ?
Jeu fonctionnel	Jeu faire semblant simple
Jeux imaginaires /scénarios élaborés	Jeux de société
Jeux moteurs	Jeux sensoriels
Jeux répétitifs	Alignement
Faire tomber des jouets/remplir	Ne joue pas
A-t-il des intérêts qui semblent inhabituels (sujet d’intérêt/intensité) ?
Que dessine-t-il ?
Commentaires :

Aspect comportemental et affectif

Quelle est l’humeur de l’enfant au quotidien ? (Heureux, neutre, en colère, fluctuante…)
Comment décrieriez-vous l’attitude de l’enfant aux arrivées, lors des transitions, des départs ?
Comment l’enfant s’adapte-t-il à la nouveauté?
Comment réagit-il à la frustration ? Quels sont les déclencheurs ? Automutilation ?
Peut-il accepter un délai ou une attente et comment y réagit-il ?
Présente-t-il de l’anxiété ? Dans quel contexte ?
Présente-t-il des rituels / dois faire certaines choses toujours dans le même ordre ?
L’enfant est-il capable d’empathie ? Oui Non

Autonomie

Cochez oui ou non « X »

A-t-il besoin d’aide pour ..	Oui	Non	Commentaires
Repas (alimentation)
Propreté (élimination)
Habillage /déshabillage
Activités en général (responsabilités, bricolage.)
Horaire et routine
Organisation (temps, matériel)
Est-ce que l’enfant :	Oui	Non	Commentaires
Participe ?
Veux qu’on fasse pour lui ?
Est en attente ?
Ne comprends pas ce qui est attendu ?
Commentaires :

Cognitif

A-t-il un niveau d’énergie adéquat selon la situation ou la tâche (agité vs passivité) ?
Peut-il se concentrer sur une tâche (avec ou sans intérêt)?

Cochez « X » Garderie
Connait-il Pointe Nomme Commentaires
Les couleurs
Les parties du corps
Gros-grand-petit
Les formes
Les chiffres
Commentaires :

Milieu scolaire
Est-ce que l’enfant fait ses apprentissages scolaires
Quelles sont ses forces ?
Quelles sont ses difficultés ?
Commentaires :

Autres commentaires pertinents à l’évaluation

Nous vous remercions d’avoir accepté de remplir ce questionnaire.

S’il vous plait, le remettre le plus tôt possible aux coordonnées suivantes :

Équipe d’évaluation du développement- Bassin Centre

(St-Jérôme, Lachute)

Coordonnatrice : Nathalie Séguin

CISSS des Laurentides

eval.dev.centre.cissslau@ssss.gouv.qc.ca

450-432-2777 poste 26618

Équipe d’évaluation du développement- Bassin Sud

(Ste-Thérèse, St-Eustache)

Coordonnatrice : Martine Labrecque

CISSS des Laurentides

eval.dev.sud.cissslau@ssss.gouv.qc.ca

450-433-2777 poste 64028

Équipe d’évaluation du développement – Bassin Nord

(St-Sauveur, Ste-Adèle, Ste-Agathe, Tremblant, Mont-Laurier)

Coordonnatrice : Karine Turcotte

CISSS des Laurentides

karine.turcotte@ssss.gouv.qc.ca

819-326-3111 poste 33920

Réservé à l’administration

J’atteste avoir pris connaissance de ce document

Nom du professionnel	Signature	Date